一、合同编号：GS-KCHT-2025-747099
二、合同名称：******卫生院其他印刷服务直接选定采购合同
三、项目编号：GSXM[2025]02193
四、项目名称：基本公共卫生印刷品采购项目
五、合同主体
******卫生院
地址：清水县白沙镇白沙村白沙4号
联系方式：******
******有限责任公司
地址：甘肃省天水市清水县中兴接89号
联系方式：******
六、合同主要信息
主要标的：
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 总价(元) | 规格型号/服务要求 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2型糖尿病患者健康教育处方 | 3,500(张) | ￥0.40 | ￥1,400.00 | A4 |
| 2 | 高血压患者健康教育处方 | 5,000(张) | ￥0.40 | ￥2,000.00 | A4 |
| 3 | 冠心病患者健康教育处方 | 3,500(张) | ￥0.40 | ￥1,400.00 | A4 |
| 4 | 脑血管病患者健康教育处方 | 3,500(张) | ￥0.40 | ￥1,400.00 | A4 |
| 5 | 盆腔炎健康教育处方 | 3,500(张) | ￥0.40 | ￥1,400.00 | A4 |
| 6 | 慢性支气管炎患者患者健康教育处方 | 3,500(张) | ￥0.40 | ￥1,400.00 | A4 |
| 7 | 慢阻肺患者健康教育处方 | 2,500(张) | ￥0.40 | ￥1,000.00 | A4 |
| 8 | 慢性支气管炎患者健康教育处方 | 1,500(张) | ￥0.40 | ￥600.00 | A4 |
| 9 | 慢性阻塞性肺疫病自我筛查问卷 | 4,500(张) | ￥0.20 | ￥900.00 | A4 |
| 10 | 甘肃省重点慢性病排查起底登记表 | 5,000(张) | ￥0.20 | ￥1,000.00 | A4 |
| 11 | 居民肺结核筛查体检表 | 4,000(张) | ￥0.20 | ￥800.00 | A4 |
| 12 | 精神行为异常识别清单 | 200(张) | ￥0.30 | ￥60.00 | A4 |
| 13 | 肺结核病可疑症状筛查问卷 | 3,500(张) | ￥0.20 | ￥700.00 | A4 |
| 14 | 体检表（一） | 2,500(张) | ￥0.15 | ￥375.00 | A4 |
| 15 | 体检表（二） | 2,500(张) | ￥0.15 | ￥375.00 | A4 |
| 16 | 体检表（三） | 2,500(张) | ￥0.15 | ￥375.00 | A4 |
| 17 | 体检表（四） | 2,500(张) | ￥0.15 | ￥375.00 | A4 |
| 18 | 糖尿病随访表 | 1,800(张) | ￥0.15 | ￥270.00 | A4 |
| 19 | 高血压随访表 | 1,080(张) | ￥0.15 | ￥162.00 | A4 |
| 20 | 高血压患者随访服务记录表 | 2,000(张) | ￥0.15 | ￥300.00 | A4 |
| 21 | 2型糖尿病患者随访服务记录表 | 500(张) | ￥0.15 | ￥75.00 | A4 |
| 22 | 严重精神障碍患者随访服务记录表 | 500(张) | ￥0.15 | ￥75.00 | A4 |
| 23 | 慢性阻塞性肺疫病患者常规随访表（双面） | 100(张) | ￥0.20 | ￥20.00 | A4 |
| 24 | 65岁以上老年人提供医养结合服务记录表 | 1,600(张) | ￥0.15 | ￥240.00 | A4 |
| 25 | 第一次产前检查记录 | 100(张) | ￥0.15 | ￥15.00 | A4 |
| 26 | 第2-5次产前随访记录 | 100(张) | ￥0.15 | ￥15.00 | A4 |
| 27 | 产后访视记录 | 100(张) | ￥0.15 | ￥15.00 | A4 |
| 28 | 产后42天健康检查记录 | 100(张) | ￥0.15 | ￥15.00 | A4 |
| 29 | 老年人听力筛查量表 | 1,500(张) | ￥0.20 | ￥300.00 | A4 |
| 30 | 新生儿访视记录 | 100(张) | ￥0.15 | ￥15.00 | A4 |
| 31 | 1-8月龄儿童健康检查记录 | 100(张) | ￥0.15 | ￥15.00 | A4 |
| 32 | 12-30月龄健康检查记录 | 100(张) | ￥0.15 | ￥15.00 | A4 |
| 33 | 3-6岁儿童健康检查记录 | 100(张) | ￥0.15 | ￥15.00 | A4 |
| 34 | 6-18月龄中医健康管理记录 | 100(张) | ￥0.15 | ￥15.00 | A4 |
| 35 | 24-36月龄中医健康管理记录 | 100(张) | ￥0.15 | ￥15.00 | A4 |
| 36 | 疫苗预防接种知情同意书（100张/本，共80本 | 8,000(张) | ￥0.18 | ￥1,440.00 | A4 |
| 37 | 体检检验报告单（100张/本，共144本） | 14,400(张) | ￥0.07 | ￥1,008.00 | A4 |
合同金额： 19,600.00元，大写(人民币)：壹万玖仟陆佰元整
履约期限：2025年11月26日至2026年01月26日
******卫生院
采购方式：框架协议采购
七、合同签订日期
2025年11月26日
八、合同公告日期
2025年11月27日
九、其他补充事宜
合同附件：
******卫生院
2025年11月27日
