一、合同编号：GS-KCHT-2025-720082
二、合同名称：******卫生院其他印刷服务直接选定采购合同
三、项目编号：GS-KJXY-************0001
四、项目名称：印刷服务
五、合同主体
******卫生院
******卫生院
联系方式：******
******有限责任公司
地址：甘肃省平凉市泾川县泾川县新建街352号
联系方式：******
六、合同主要信息
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 住院患者跌倒坠床风险评估单 | 4,000(张) | 0.38 | 1520.00 |
| 2 | 辅助粘贴单 | 4,000(张) | 0.38 | 1520.00 |
| 3 | 住院病人外出协议 | 4,000(张) | 0.38 | 1520.00 |
| 4 | 一般护理记录单 | 4,000(张) | 0.38 | 1520.00 |
| 5 | 医保身份确认表 | 4,000(张) | 0.38 | 1520.00 |
| 6 | 药品安全宣传册 | 2,000(本) | 4.80 | 9600.00 |
| 7 | 申请单报告单 | 10,000(张) | 0.38 | 3800.00 |
合同金额： 21000.00元，大写(人民币)：贰万壹仟元整
七、本次验收内容
| 序号 | 名称 | 数量(单位) | 单价(元) | 合计(元) |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 住院患者跌倒坠床风险评估单 | 4,000(张) | 0.38 | 1520.00 |
| 2 | 辅助粘贴单 | 4,000(张) | 0.38 | 1520.00 |
| 3 | 住院病人外出协议 | 4,000(张) | 0.38 | 1520.00 |
| 4 | 一般护理记录单 | 4,000(张) | 0.38 | 1520.00 |
| 5 | 医保身份确认表 | 4,000(张) | 0.38 | 1520.00 |
| 6 | 药品安全宣传册 | 2,000(本) | 4.80 | 9600.00 |
| 7 | 申请单报告单 | 10,000(张) | 0.38 | 3800.00 |
合计金额： 21000.00元，大写(人民币)：贰万壹仟元整
八、验收日期：2025年08月10日
九、验收组成员：叶军、王浩斌、郭丽丽、刘婧
十、验收意见：验收合格，同意使用
十一、其他补充事宜：
******卫生院
2025年10月15日
